Therapie nur im Frühstadium

Die Zulassung von Lecanemab durch die EU-Kommission beschränkt sich auf Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung im frühen Stadium der Krankheit. Schon im November hatte die Europäische Arzneimittel-Agentur EMA die Zulassung empfohlen. Heilung verspricht auch Lecanemab nicht, doch eine Verlangsamung des kognitiven Abbaus ist nach Studienlage möglich.

Gemessen wurde die Wirksamkeit anhand einer Demenzbewertungsskala mit einem Bereich von 0 bis 18 Punkten – höhere Werte bedeuten stärkere Beeinträchtigung. Nach 18 Monaten zeigten mit Lecanemab behandelte Patient:innen einen geringeren Anstieg (1,22 Punkte) als in der Placebo-Gruppe (1,75 Punkte). Laut EMA deutet das auf einen verlangsamten Krankheitsverlauf hin.

Nur wenige profitieren

Dennoch: Für viele Alzheimer-Erkrankte kommt die Therapie nicht infrage. „Als frühe Alzheimer-Phase sind die ersten drei Jahre zu werten“, erklärt Johannes Levin vom Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE). In dieser Zeit leben Betroffene meist noch selbstständig, bemerken aber zunehmende Gedächtnisprobleme. Levin schätzt, dass in Deutschland etwa 250.000 Menschen in dieses Stadium fallen.

Ein weiterer limitierender Faktor ist die genetische Voraussetzung: Lecanemab soll nur bei Patienten angewendet werden, die keine oder nur eine Kopie der ApoE4-Variante tragen. Diese Genvariante erhöhe nicht nur das Risiko für Alzheimer, sondern auch für Nebenwirkungen wie Schwellungen und Blutungen im Gehirn. Etwa 80 Prozent der Erkrankten in Deutschland erfüllen laut DZNE-Direktor Gabor Petzold diese Voraussetzung.

Viel Aufwand, hohe Erwartungen

Trotz der Zulassung wird Lecanemab nicht sofort breit verfügbar sein. Vor dem Einsatz müssen unter anderem Biomarker-Tests zur Alzheimer-Diagnose sowie genetische Tests durchgeführt werden. Auch ein MRT ist vor Therapiebeginn und zu mehreren Zeitpunkten während der Behandlung erforderlich – nicht zuletzt, um Nebenwirkungen wie Hirnschwellungen rechtzeitig zu erkennen.

„Ich gehe bei uns in Köln von um die 100 Patienten aus, die wir pro Jahr behandeln können. Und wir sind ein großes Zentrum“, sagt der Neurologe Özgür Onur von der Uniklinik Köln. Die Therapie selbst ist aufwendig: Lecanemab wird alle zwei Wochen per Infusion verabreicht.

Zulassung mit Anlauf

Die EMA hatte Lecanemab zunächst im Juli 2023 nicht zur Zulassung empfohlen – das Risiko schwerer Nebenwirkungen erschien höher als der Nutzen. In einem zweiten Anlauf berücksichtigte der Humanarzneimittelausschuss CHMP eine Untergruppenanalyse, die speziell Patient:innen mit nur einer oder keiner ApoE4-Kopie untersuchte. Bei diesen Personen waren die Nebenwirkungen laut EMA weniger stark ausgeprägt: Ödeme traten bei 8,9 Prozent auf (gesamt: 12,6 %), Mikroblutungen bei 12,9 Prozent (gesamt: 16,9 %).

Nebenwirkungen: Lecanemab nicht ohne Risiko

Auch wenn viele Nebenwirkungen symptomlos verlaufen und oft nur im MRT sichtbar sind, bergen sie Risiken. Wiederholte Mikroblutungen können zu Hirnleistungsstörungen oder Koordinationsproblemen führen, in seltenen Fällen sogar zu schwerwiegenden Hirnblutungen. Die EMA fordert daher begleitende Sicherheitsmaßnahmen, etwa zusätzliche MRTs bei Warnzeichen wie Kopfschmerzen oder Sehstörungen.

Keine Monopolstellung

Lecanemab ist nicht das einzige krankheitsmodifizierende Alzheimer-Medikament, das entwickelt wurde – aber das erste mit EU-Zulassung. Der Antikörper Aducanumab erhielt 2021 zwar eine Zulassung in den USA, wurde von der EMA aber abgelehnt und wird inzwischen nicht mehr produziert. Auch Donanemab wurde in den USA zugelassen, scheiterte jedoch ebenfalls an der EMA.

Debatte um Nutzen und Darstellung

In der Fachwelt bleibt die Bewertung von Lecanemab kontrovers. Im Fachjournal „The BMJ“ wurde unter anderem kritisiert, dass der klinische Nutzen marginal sei, die Nebenwirkungen aber erheblich – bis hin zu Todesfällen. Auch Aussagen der Hersteller, wonach das Fortschreiten der Alzheimer-Erkrankung um bis zu 35 Prozent verlangsamt werde, seien irreführend, so der Neurologe Alberto Espay. Es handele sich dabei um einen relativen Unterschied, der einen kleinen Effekt überdimensioniert erscheinen lasse.

Walter Schulz-Schaeffer vom Universitätsklinikum des Saarlandes sieht ebenfalls Einschränkungen: „Sobald das Vollbild einer Alzheimer-Erkrankung vorliegt, sind die statistisch beschriebenen Effekte für den Patienten und sein Umfeld zumeist nicht mehr wahrnehmbar. Dem müssen die Nebenwirkungen des Medikaments entgegengesetzt werden.“

Fazit

Mit Lecanemab steht in Europa erstmals ein krankheitsmodifizierendes Medikament bei ALzheimer zur Verfügung, das gezielt in die Entstehung der Erkrankung eingreift. Für ausgewählte Patienten im Frühstadium könnte das eine neue therapeutische Option darstellen – vorausgesetzt, der Nutzen überwiegt die Risiken. Doch bis zur breiten Anwendung sind noch viele Hürden zu nehmen.